بیمه به عنوان قراردادی تعریف می‌شود که در آن متقاضی مبالغ منظمی به بیمه‌گر پرداخت می‌کند تا در مقابل بیمه‌گر نیز در مقابل ریسک‌های خاصی جبران غرامت نماید. در بیمه درمان، ریسک‌هایی که پوشش داده می‌شوند شامل هزینه‌های مالی درمان مورد نیاز پس از بیماری یا حادثه می‌باشد. قرارداد بیمه درمان با اشخاص حقیقی و یا حقوقی منعقد می‌شود.
دیدگاه‌های متفاوتی در مورد ریسک‌ها در حوزه‌ی بیمه‌های درمان وجود دارد. برای مثال بیمه‌گر ممکن است جهت دستیابی به اهداف کسب‌وکار به مدیریت ریسک‌ها بپردازد، در حالیکه نهاد ناظر الزام کفایت سرمایه را به گونه‌ای که بیمه‌گر بتواند ریسک‌های خود را در افق زمانی یکساله مدیریت کند، تعیین نماید. از سوی دیگر ممکن است از نظر بیمه‌گذار توانگری بیمه‌گر در بلند مدت و ارائه پوشش بیمه‌ای مناسب در سال‌های آتی حائز اهمیت باشد. بنابراین شرکت‌های بیمه به چارچوب جامع مدیریت ریسک نیاز دارند تا بتوانند دیدگاه‌های مختلف ذینفعان اصلی در حوزه ریسک را پوشش دهند. شرکت‌های بیمه همچنین باید دیدگاه‌های تأمین‌کنندگان اصلی خود مانند ارائه دهندگان خدمات درمانی در بخش دولتی و خصوصی را در زمینه ریسک در نظر گیرند.
پیاده‌سازی اصول مدیریت ریسک از طریق فرآیند مدیریت ریسک انجام می‌شود. فرآیند مدیریت ریسک اساساً متشکل از گام‌های زیر می‌باشد:
گام 1: تعیین اهداف
در هر رشته بیمه‌ای (و به طور خاص بیمه درمان) دستیابی به اهداف معینی مد نظر قرار می‌گیرد؛ برخی اهداف عبارتند از:
· سوددهی
· خلق ارزش
· دستیابی به توانگری مالی مطلوب
· دستیابی به سهم بازار مورد نظر
گام 2: شناسایی ریسک
در این مرحله علل ریسک (مانند بیماری، ازکارافتادگی، مرگ و میر، طول عمر بالا و هزینه‌ها) و اجزای ریسک (مانند نوسانات تصادفی، انحرافات سیستماتیک و ریسک وقایع فاجعه آمیز) شناسایی می‌شوند.
گام 3: ارزیابی ریسک
در این مرحله علل و اجزای ریسک به صورت کمی و با استفاده از مدل‌های تصادفی مناسب (مانند توزیع‌های احتمالی) بیان می‌شوند.
گام 4: ارزیابی پیامد
پیامد علل و اجزای ریسک بر برآیند منافع (پرتفو، جریان نقدی، سود، دارایی‌ها و غیره) در قالب توزیع‌های احتمالی برآیندها و شاخص‌های مرتبط (مانند میانگین، واریانس، ارزش در معرض خطر و غیره) کمی‌سازی می‌شوند.
گام 5: تحلیل اقدامات
تحلیل هزینه و فایده اقدامات ممکن بیمه‌گر (مانند قیمت‌گذاری محصولات، بیمه اتکایی، تخصیص سرمایه و غیره) با یکدیگر مقایسه می‌شوند.
گام 6: انتخاب اقدامات
معمولاً ترکیبی از اقدامات انتخاب می‌شود (مانند اتخاذ برنامه اتکایی به همراه تخصیص سرمایه).
گام 7: نظارت
این گام باید شامل نظارت بر نتایج بدست آمده از طریق مدیریت محصولات بیمه‌ای به همراه نظارت بر اطلاعات آماری مانند نرخ ابتلا به بیماری‌ها، نرخ مرگ و میر و طول عمر در هنگام قیمت‌گذاری محصولات بیمه‌ای باشد.
باید به این نکته توجه کرد که فرآیند مدیریت ریسک «پایان‌ناپذیر» است. در واقع گام نظارت با هدف بازنگری نتایج اقدامات اتخاذ شده انجام می‌شود و در صورت لزوم تجدیدنظری در مورد گام‌های انجام شده پیشین پیشنهاد می‌دهد.
فرآیند مدیریت ریسک مانند آنچه که در شکل بالا ارائه شد به محصول بیمه‌ای خاص (یا مجموعه‌ای از محصولات بیمه‌ای) اشاره دارد که مشخصات آن مانند شرایط بیمه‌نامه با جزئیات تعریف شده باشد. هنگامی که بیمه‌گر قصد دارد محصول جدیدی ارائه کند، طراحی محصول، گام اول در فرآیند مدیریت ریسک خواهد بود. در این صورت گام‌های ارزیابی ریسک و ارزیابی پیامد ممکن است معرض ریسک بالایی را به دلیل ویژگی‌های محصول نشان دهند. بر این اساس بهتر است طراحی مجدد محصول به عنوان یکی از اقدامات در نظر گرفته شود.
حتی برای محصول بیمه‌ای خاص نتایج حاصل از فاز نظارت می‌توانند طراحی مجدد محصول را به منظور تغییر برخی از شرایط بیمه‌نامه و کاهش پیامدهای مرتبط پیشنهاد دهد. در این مورد نیز طراحی مجدد محصول می‌تواند به عنوان یکی از اقدامات در دسترس در نظر گرفته شود.
طراحی محصول و همچنین طراحی مجدد گام مهمی در مدیریت محصولات بیمه درمان به شمار می‌رود. این گام در مورد بیمه‌های درمانی بلند مدت که دارای مزایایی در طول حیات فرد می‌باشند از اهمیت بیشتری برخوردار است.
